Que prévoit l’INAMI en matière de remboursement dans un traitement orthodontique ?
Remboursements de L’INAMI dans le cadre des traitements orthodontiques.
L’intervention se fait selon un schéma bien précis, arrêté par l’INAMI. Le montant de l’intervention de l’Assurance Maladie Invalidité pour les patients bénéficiant de la couverture « Petits Risques » est déterminé tous les deux ans par l’accord dento-mutualiste. L’intervention de la mutuelle pour un traitement d’orthodontie est forfaitaire.
Elle reste la même quelque soit le type de traitement effectué, quel que soit le type d’appareillage utilisé (amovible ou fixe) ou quel qu’en soit le nombre. L’intervention n’a malheureusement lieu qu’une fois et le patient n’a droit qu’à un seul remboursement même si un nouveau traitement doit être entrepris. Elle ne pourra avoir lieu que si la demande parvient au médecin-conseil avant le 15ème anniversaire du patient.
Au-delà de cette date, aucune intervention ne sera plus accordée sauf dans des cas rares et précis de dérogation à la règle de la limite d’âge, accordée exceptionnellement par le Conseil technique dentaire de l’INAMI.
L’intervention de la mutuelle est perdue DÉFINITIVEMENT :
- si le patient, sans l’accord du praticien, interrompt le traitement pendant plus de trois mois
- ou s’il omet de faire parvenir au médecin-conseil, avant la date de l’échéance fatidique, l’avis d’interruption décidée par l’orthodontiste ou l’attestation de soins porteuse du code qui justifie cette interruption.
Aucune intervention n’est prévue pour couvrir :
- le remplacement d’un appareil perdu
- les modifications et les réparations d’appareillage
- les rendez-vous non décommandés qui seraient facturés
En pratique :
Avant le début du traitement : Intervention de la mutuelle possible tous les 2 ans (ou 1 an après le traitement préventif) pour :
- l’ examen orthodontique avec collecte de données en vue de l’établissement d’un plan de traitement et confection de modèles des 2 arcades: code 305550
- l’ analyse des données et établissement d’un plan de traitement: code 305572
- l’ avis orthodontique avec rapport au dentiste: code 305830
- l’analyse céphalométrique: code 305911
Avant 9 ans :
Traitement orthodontique de première intention (moyennant remise d’une demande d’intervention annexe 60 bis, en même temps que le code 305933 : 1er forfait pour traitement orthodontique de première intention , code 305955 : 2eme forfait en fin de traitement préventif ou au plus tôt dans le courant du 6ème mois du traitement avant 9 ans.
Après 9 ans :
Traitement orthodontique classique : au plus tôt 12 mois après le code 305933 ou si pas de traitement de première intention (moyennant remise à la mutuelle d’une notification d’intervention pour traitement orthodontique, l’ annexe 60, impérativement avant le début du traitement et avant les 15 ans de l’enfant): codes 305616, 305631, 305675, 305653 (+ 305852 ).
Les adultes (après 18 ans), ne bénéficient que d’un remboursement partiel de la première consultation avant le début du traitement actif via le code 301092.